Příloha k žádosti

PŘÍLOHA
k žádosti o výjimku podle článku 8 odst. 3 nařízení Rady (ES) č. 338/97.
Údaje o žadateli podle § 45 (a § 37) zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, a další podrobnosti.

Předkládá žadatel spolu s formulářem žádosti o výjimku. Vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem.
1.1. Žadatel - fyzická osoba
Jméno a příjmení:

Fyzická osoba – podnikatel – uvede též název, pod kterým podniká, pokud se liší od jména a příjmení:

Adresa trvalého pobytu (je-li odlišná od adresy pro doručování, uveďte adresu pro doručování v kolonce č. 5): 

PSČ:                               Telefon:                                                  Fax (e-mail): 
	
1.2. Žadatel - právnická osoba
Název právnické osoby:

Jméno osoby zmocněné k vyřízení žádosti:
Sídlo (je-li odlišné od adresy pro doručování, uveďte adresu pro doručování v kolonce č. 5):

PSČ:                               Telefon:                                                    Fax (e-mail):
	
1.3. Datum narození fyzických osob:

	1.4. IČO, bylo-li přiděleno, a číslo živnostenského oprávnění, je-li žadatel jeho držitelem, nebo obdobný údaj:

	
1.5. Zástupce žadatele zmocněný k vyřizování žádosti (je třeba přiložit plnou moc potvrzenou žadatelem):
Jméno a příjmení:

Datum narození:

Číslo občanského průkazu nebo jiného identifikačního dokladu:

Adresa (je-li odlišná od adresy pro doručování, uveďte adresu pro doručování v kolonce č. 5):

PSČ:                               Telefon:                                                    Fax (e-mail):
	
2.1. Týká-li se žádost jedinců zvláště chráněných živočichů nebo rostlin podle zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, přiložte kopii udělené výjimky, případně uveďte, že výjimka nebyla udělena a proč:

	
2.2. Týká-li se žádost exemplářů, na něž se vztahuje registrační povinnost podle § 23 zákona o obchodování s ohroženými druhy, přiložte příslušný registrační list, případně uveďte, že registrační list nebyl vydán a proč:

	
2.3. Týká-li se žádost exemplářů, pro které bylo vydáno potvrzení o výjimce ze zákazu obchodních činností podle článku 8 odst. 3 nařízení Rady (ES) č. 338/97, přiložte toto potvrzení nebo jeho kopii, případně uveďte, že potvrzení nebylo vydáno a proč:

	

3. K žádosti jsou připojeny následující dokumenty. (Zřetelně označte doklady, které chcete po vyřízení vrátit zpět.):

	
4. Další podrobnosti:

	
5. Vyřízenou žádost (nehodící se škrtne)

   vyzvednu osobně

   chci zaslat poštou na adresu (adresa pro doručování):

	
6. Podpis (razítko) žadatele nebo jeho zmocněného zástupce:

                             

                             Jméno žadatele                                               Podpis (razítko)                                                 Místo a datum